家族のための 認知症
リスクチェック

このアンケートは対象者の家族または介護者が回答するものです。
ご家族に対して、21の質問のそれぞれに対して1つの答えをお選びください（「はい」または「いいえ」）。
その後、すべてのポイントを加算してご家族のリスクを判定します。

回答する方（あなた）の情報

年齢
性別

チェック対象の方（ご家族）の情報

年齢
性別

リスクチェックアンケート
　全21問

記憶力の低下がみられますか？
記憶力の低下がみられる場合、
数年前と比べて悪化していますか？
同じ日に同じ話を何度も繰り返しますか？
予定があること自体を忘れてしまうことがありますか？
1ヶ月に1回以上、物をどこに置いたか
わからなくなりますか？
探し物が見つからない時に、「誰かに隠された」、
あるいは「盗まれた」などと訴えることがありますか？
日付や時間がわからなくなることがよくありますか？
または、1日に1回以上日付を確認しますか？
よく知らない場所では道に迷いますか？
自宅以外の場所では混乱しやすいですか？
計算が苦手になりましたか？
請求書の支払いが滞るなど、
以前と比べてお金を管理することが難しくなりましたか？
一人で忘れずに薬を服用することができますか？
車の運転が難しくなっていますか？
または運転させることに不安がありますか？
ストーブ、電話、リモコン、電子レンジなどを
適切に使うことが難しくなりましたか？
家事を一人ですることが難しくなりましたか？
（身体的な制限を除く）
ゴルフ、ダンス、運動、音楽などの趣味をやめてしまいましたか？
（身体的な障害がある場合を除く）
家の近所のような身近な場所でも迷子になることが
ありますか？
方向感覚が低下していますか？
言葉を思い出すことが難しくなりましたか？
家族や友人の名前を間違えてしまいますか？
よく知っている人の顔を見分けることが
難しくなっていますか？
ご家族のリスクは？

本チェックリストは
あくまで目安です。
物忘れなどの症状が気になる
場合はできるだけ早めに
医療機関にご相談ください。

監修：
ブレインケアクリニック
院長 今野裕之